今年以来，淮安市淮安区医保局坚持以人民为中心的发展思想，将践行“两在两同”和“我为群众办实事”作为大背景，积极创新医保基金监管方式，提升医保基金监管效能，切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

构建“政府主抓、多部门联合执法”工作格局，创新基金监管体系。该局坚持“大监管”的思路和理念，做到“开门监管，联合监督，各用所长，各司其职”。专门成立医保基金监督委员会和联席会议制度，统筹医保基金监管的协调指导，推动部门联动联治，开展部门联合监管执法，建立健全情况通报、信息共享、数据交换、重大事项协调、联合检查、联合惩戒及案件线索移送等机制。强化纪法协同监管，发挥纪委监委“监督再监督”作用，今年已向区纪委监委移交2件，向公安部门移交1件。

推行“行业主责、第三方联合经办”共治模式，凝聚基金监管力量。该局建立行业部门全链条、全过程的责任体系，按照运作规范、管理科学、监控有序、考评严格的要求，建立基金监管9项制度，加强对医保“两定机构”的协议管理和行政执法力度，加大医保经办机构内控制度建设，坚决堵塞风险漏洞。积极引入第三方监管，通过政府购买服务，与商业保险机构形成“共管联办”模式，提高基金监管工作效能。

完善“诚信主导、深层次联合惩戒”机制，规范基金监管行为。该局建立医保基金使用重点管理单位制度，加大对重点管理单位组织病案评审、现场稽核检查力度。完善医保诚信信息公开制度，细化守信激励和失信惩戒措施，及时归集和共享定点医药机构、医师药师、参保人员的严重违法失信息，实现跨部门、跨行业联合惩戒，实行定点医药机构“2＋8+X”日常稽核检查制度。

健全“评议主打、全社会联合监管”工作网络，形成基金监管合力。该局建立医保基金社会监督员制度，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行深入监督。邀请新闻媒体参与明查暗访，建立人大代表、政协委员视察医保工作机制，及时听取代表和委员对医保基金监管工作的意见和建议。定期对定点医药机构规范使用医保基金行为进行问卷调查和评议，落实举报奖励经费，鼓励社会公众举报欺诈骗保行为。

探试“智能主控、大数据联合索引”工作模块,提升基金监管效能。该局探索建立医保基金运行分析平台，推进医保医疗费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提醒、事中监督转变，构建基金智能化监管工作模块。运用智能监控强化监管效能，实行住院基本医疗保险基金结算等级预警管理，纠正医保基金使用违规问题。

杨佩剑 张雁歌 姜正元 刘超能

本文刊登于新华日报2021年9月13日第16版