根据区委统一部署，2020年12月7日至2021年1月29日，区委第二巡察组对区医疗保障局党组进行了巡察。2月26日，巡察组向区医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改情况予以公布。

一、整改工作组织情况

区医疗保障局党组在落实整改工作中，始终把问题整改作为一项重大的政治任务，深挖根源，坚持问题导向不遮掩回避，落实整改到人到岗，以最坚决的态度、最有效的办法、最果断的措施，不折不扣落实各项整改任务。

（一）统一思想抓整改。巡察反馈后，局党组召开了专题民主生活会、党组会、局务会等，认真学习领会书记专题会精神，深刻把握第二巡察组反馈意见，成立巡察整改工作领导小组，专题研究制订了整改方案和整改三清单，坚决抓好问题整改。

（二）强化责任抓整改。局党组书记切实履行“第一责任人”责任，党组其他成员按照“一岗双责”要求，认真做好分管工作存在问题的整改工作。按照整改方案细化责任领导、部门和责任人，明确了整改时间，切实压实整改责任。

（三）从严督促抓整改。从严是抓整改的关键，对问题局党组不回避、不护短，对反馈的问题，逐一进行整改，并对相关问题举一反三，建立长效机制，力争长期抓，巩固好整改成果，真正让整改发挥最大效应，促进医保事业高质量发展。

目前，巡察反馈的8个问题已全部整改完成。整改中，完善制度文件13项，挽回损失142.86万元，提醒谈话1人，批评教育12人。

二、整改落实情况

1. 关于“应对居民医保出现新问题方法不多。在财政补贴减少，异地就医手续简化情况下，区外就诊人次只增不减，就诊次均费用提高无形增加医保基金负担。同时，近年居民参保人数逐年递减，居民医保基金趋于收不抵支，居民医保基金收支失衡风险大”问题的整改。

一是成立4个督查小组，组织督查推进城乡居民医保征缴扩面工作，强化对镇街征缴工作的考核。同时加大宣传力度，引导群众通过微信、支付宝和“淮安医保”微信公众号缴费参保，提高城乡居民主动参保缴费的意识，做到应保尽保。通过督查推进和参保宣传，新增参保人员4992人，参保覆盖率达98%以上。

二是加强居民医保基金项目预算和医疗机构住院医保基金预算管理，认真研究了2021年度居民医保基金预算情况；按季度分析定点医疗机构医保基金使用情况，对数据异常的医疗机构给予预警，每月向结算率较低定点医疗机构下发通报。

三是加强医保基金支付方式的改革，完善以住院病种分值结算为主的多元复合式医保基金付费方式，走进定点医疗机构开展病种分值结算专题培训。

四是提高异地就医医保服务效能，全面落实无材料转诊备案工作要求；加强对转诊备案工作督导，引导患者基层首诊，分级诊疗；4月27日对淮安医院转诊工作进行了专项检查，对全区一季度异地就医转诊和备案数据进行分析研判，落实应对措施。

2.关于“利用特困供养人员医保政策骗保问题仍需关注。2019年，区医保局对各医疗机构特困供养人员使用医保基金情况进行专项调查，但后期没有持之以恒重点关注、跟进，特困供养人员医保基金支出仍是风险点”问题的整改。

一是对2019年、2020年特困供养人员住院病案审核检查发现问题处理情况进行回头看，确保问题处理到位。

二是对没有审核检查的2020年特困供养人员重复住院3次以上6240份病案，组织医疗专家对病案进行审核，实现全覆盖审核。

三是加强对特困供养人员住院信息的收集和监管。落实住院信息日报制度，对特困供养人员是否达到住院标准进行研判，对达不到住院标准的，要求医院将其转到门诊治疗。

3.关于“医保局与医保中心职责履行错位。医保中心作为医保局下属单位，应对医疗机构、零售药店等医保定点单位履行《医药服务协议》违约责任进行追究。而实际医保定点单位违约行为直接由医保局基金监督和法规科进行处理，追究违约责任主体身份错位，易产生法律纠纷”问题的整改。

一是组织集中学习，加强对局和医保中心“三定”规定进行专题学习，提升局机关科室和医保中心履行职责的能力。

二是加强医保中心领导班子建设，健全医保中心领导班子和党支部议事制度。建立医保中心集体研究事项向局党组报备制度。加强局交办工作落实情况，建立反馈督查机制。

三是建立局职能科室与医保中心及中心相关科室协作机制，加强对基金监管工作的统筹与协调；定期由局分管领导召开专门会议，会商相关事宜。

四是加强医保中心两定机构协议管理能力的提升，加大协议管理稽核频次，常态化开展“2+8+x”医保基金使用情况稽核检查。

4.关于“基金稽核处理需规范。基金核查、处理缺严谨，规范、审慎、有效的监管理念仍需加强。现医保局对违规行为未能严格履行行政执法程序，不同程度地侵犯了被处理对象的陈述、申辩等权利”问题的整改。

一是对相关问题进行调查，向两家医疗机构书面发函征求意见，两家医疗机构表示无异议，同时对相关人员进行了提醒谈话。

二是组织定点医疗机构认真学习《医疗保障基金使用监督管理条例》和“两定机构医疗保障管理暂行办法”，规范“两定机构”医保协议管理和行政执法。

三是组织医保基金监管工作人员学习培训班，提高工作能力和执法水平。加强对挂床住院规定的学习理解，指导定点医疗机构规范管理住院病人。向市医保局反映基层医院对挂床住院认定办法的意见，克服挂床住院认定简单化的现象。

5.关于“定点医药机构管理需压实。未严格落实《淮安市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》规定，对新申请的医药机构未进行现场评估，无验收规范性审批手续。定点医药机构进入、退出制度未严格执行，协议管理流于形式”问题的整改。

一是对“未及时与定点医药机构签订医药服务协议”问题立行立改，迅速与24家定点医药机构签订了协议文本。同时对该问题进行调查，对医保中心相关人员进行了批评教育。

二是对于2021年度新申请定点医药机构严格按照协议管理办法执行，完善各种材料和表格，及时签订医药服务协议。

三是加强对医保中心内控制度监督检查，通过看制度、查资料、对数据、座谈交流等方式，促进医保经办机构工作规范化。

6.关于“工作作风需改进。服务于民能力需提升，责任心有待加强”问题的整改。

一是组织对2019年、2020年12345政府热线交办的8起投诉类问题处理情况全面组织回头看，确保每起问题处理整改到位，加大对相关人员批评教育力度。组织对“窗口人员不主动分辨办事人员身份”问题调查，对涉事工作人员进行了批评教育。

二是组织2019、2020年手工报销“回头看”工作。强化审核、复核机制，在制度上杜绝重复报销现象的发生。

三是持续开展医保公共服务专项治理，加强《江苏省医疗保障公共服务文明用语规范》对照执行，提高文明服务水平。对群众投诉问题，及时跟进，及时调查，及时处理。对报销流程重新梳理，在规定时间内，最大限度压缩报销时长。

四是加强药品、医用耗材阳光平台招采监管工作。采购情况及时通报到医疗机构督促其按进度进行采购，根据采购进度情况适时组织到相关医疗机构进行现场督查。了解各医疗机构回款情况，适时通报各医疗机构回款情况，督促各医疗机构按时回款。

7.关于“党的意识形态工作有待加强。对意识形态工作极端重要性认识不足。责任落实不及时”问题的整改。

一是对主题学习记录存在的问题进行调查，对涉事工作人员在党支部党员大会上进行了批评教育。

二是加强局党组对意识形态的工作领导，将意识形态工作纳入全局工作的重要议事日程；召开专门会议，实行意识形态、党建和医保业务工作同部署、同检查、同考核。

三是落实党组主要负责人意识形态工作主体责任，强化理论学习，每半年组织1次意识形态知识学习，建立意识形态工作半年述职和民主评议工作制度。

四是持续开展主题教育，规范学习记录等台账资料；加强调查研究，组织对乡镇、社区以及“两定机构”开展医保工作调研，加强调研工作实效性。

8.关于“党内组织生活落实不严”问题的整改。

一是建立健全党建工作制度，加强对机关党总支及两个党支部党建工作督导；制订《淮安区医保中心党支部议事制度》《淮安区医保中心领导班子议事制度》，进一步强化党支部、领导班子议事决策职能作用。出台医保局党的建设工作要点，印发医保局党建工作制度文件。

二是明确党支部书记抓党建工作责任，规范党内组织生活，严格执行“三会一课”制度，每季度对党支部工作进行督查。加强民主评议党员工作，规范评先评优工作。

三是结合党史学习教育，加强对党员党的知识学习培训，不定期对党员学习情况进行抽查抽考。制定中心组学习计划，定期认真组织党组中心组理论学习，每月组织党员干部理论学习。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0517-85888676；电子邮箱haczhh@126.com。

                中共淮安市淮安区医疗保障局党组

                         2021年6月29日